Modelli Vari

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Permessi personale a tempo indeterminato/determinato

Al dirigente scolastico di

Il/La sottoscritto/a ............docente/Ata con contratto a tempo indeterminato (oppure a tempo determinato) chiede un permesso per il/i giorno/i ........ per ..........(indicare il motivo).

Allega la documentazione /oppure si riserva di presentare la documentazione al rientro in servizio/ oppure ai sensi della legge 15/1968 e della legge 127/1997 e successive modifiche ed integrazioni, dichiara sotto la personale responsabilità che.............................

Data Firma

Assenza per malattia

Modello di domanda per malattia

Al Dirigente scolastico

Il/La sottoscritto/a ………………….. nato/a a…………. il ……, residente a …………………… in via ………………, in servizio nel corrente anno scolastico, presso l’istituto/scuola ………………………. in qualità di ………………….. chiede, ai sensi dell’art. 23 del CCNL 94/97 e art.49 CCNL 98/2001 , di poter usufruire nel periodi dal …………. al …….., di complessivi giorni ……….. per malattia.

Si allega certificazione medica.

…….. lì …………

Modello di trasmissione del certificato medico e comunicazione di recapito diverso da quello abituale

Al dirigente scolastico

Il/La sottoscritto/a ………………….. nato/a a…………. il ……, residente a …………………… in via ………………, in servizio nel corrente anno scolastico, presso l’istituto/scuola ………………………. in qualità di ………………….. premesso che, in data ……..ha tempestivamente comunicato l’inizio dell’assenza per malattia, a mezzo …………….. (telefono, fax, telegramma);

comunica che, in base alla prognosi del medico, si assenterà dal servizio dal …………. al …….., per complessivi giorni ……….. .

Durante il periodo di assenza il/la sottoscritto/a, anche ai fini dell’eventuale accertamento medico, è reperibile presso il seguente indirizzo: ……………………………………………………………………………

Modelli di domanda

Astensione obbligatoria

Permessi retribuiti per controlli prenatali.

Al Dirigente Scolastico……………………………

La sottoscritta………………………………., nata a…………………il………………, in servizio presso codesta

istituzione scolastica in qualità di………………., con contratto di lavoro a tempo indeterminato/determinato,

gestante al….mese di gravidanza,

COMUNICA

che, ai sensi dell’art. 14 del D.L.vo 26.3.2001, n. 151, si asterrà dal lavoro ne…giorn.. ……, dovendo effettuare

dei “controlli prenatali”, come da certificato medico che si allega, rilasciato dal dott…………………

In data………………… .

La sottoscritta fa presente che eventuali comunicazioni potranno essere effettuate al seguente indirizzo:

………………………………….

Telefono………………………..fax……………………e-mail……………………

Data………………………. Firma…………………………………

Modello Interdizione per gravi complicanze della gestazione

All’Ispettorato Provinciale del Lavoro

Via……………………………………

……………………………………….

La sottoscritta………………………………nata a…………….il……………,residente in…………….Via………...

…………., CAP……………Tel…………………..Fax……………., con la qualifica di……………, con contratto

di lavoro a tempo indeterminato/determinato

CHIEDE

l’interdizione dal lavoro, ai sensi dell’art. 17 del decreto legislativo 26.3.2001, n. 151 a partire

dal…………per complessivi giorni……… .

La sottoscritta comunica il domicilio presso il quale desidera sia effettuata l’eventuale visita medico-fiscale:

Via/Piazza……………………………………., n………………. -……………… .

E che il nominativo segnato sul citofono/campanello di casa è il seguente……………… .

A tal fine si allega il certificato medico redatto dal dott……………………in data………, indicante anche

diagnosi, prognosi e data presunta dal parto.

Informa, infine, che l’ASL di appartenenza è la n. ………di………………. .

Data…………………………………. Firma…………………………..

Al Dirigente Scolastico…………………………………

La sottoscritta…………………………….nata a………………….il………………., in servizio presso codesto/a

Circolo/Scuola/Istituto Comprensivo/Istituto in qualità di………………, ai sensi dell’art. 1 del D.L.vo 26.3.2001,

n. 151,

COMUNICA

che usufruirà a far data dal………….dell’interdizione anticipata dal lavoro come risulta dall’allegato certificato medico.

Si allega altresì la copia della domanda e la fotocopia della ricevuta dell’avvenuta presentazione

all’Ispettorato Provinciale del Lavoro.

Data………………………….. Firma……………………………………

Al dirigente scolastico

__________________

La sottoscritta _____________________ nata a ___________________ il _________ residente a ___________ in via __________ in servizio nel corrente anno scolastico presso l’istituto/scuola _______________ in qualità di ____________________ chiede ai sensi dell’art. 4 della legge 1204/71, di poter usufruire dell’astensione obbligatoria dal giorno _____________

Allega:

- certificato medico attestante la data presunta del parto (in caso di complicanze, allegare il certificato da cui risultino le stesse);

Data _________________

Firma _________________

Astensione facoltativa (almeno 15 giorni prima)

Al dirigente scolastico

________________

che dal giorno ______________ al giorno _____________ intende usufruire, ai sensi dell’art. 7 della L. 1204/71, come integrato e modificato dalla L. 53/2000, dell’astensione facoltativa.

Allega:

- certificato di nascita da cui risulti paternità e maternità;

- dichiarazione non autenticata di responsabilità del padre/madre relativa agli eventuali periodi di astensione facoltativa fruiti con indicazione del datore di lavoro per i lavoratori dipendenti, ovvero dichiarazione di non avente diritto;

- identica dichiarazione della madre/padre dei periodi di astensione già fruiti;

- impegno di entrambi a comunicare eventuali variazioni.

Data ____________________

Firma ____________________

Malattia del/la figlio/a (fino a 3 anni o, per 5 giorni l’anno, fino a 8 anni)

Al dirigente scolastico

_____________________

Il/la sottoscritto/a __________________ nato/a a ____________ il _______________ residente a _________________ in via ______________ in servizio per l’anno scolastico in corso presso l’istituto/scuola _________________________ in qualità di _______________________ comunica che dal giorno ______________ al giorno _____________ intende assentarsi, ai sensi dell’art. 7 della L. 1204/71, come integrato e modificato dalla L. 53/2000, per malattia del/la figlio/a.

Comunico che il figlio/a è nato/a il ______________________

Allega:

- certificato medico attestante la malattia del/la figlio/a.

Data ______________________

Firma ______________________

Riduzione d’orario

Al dirigente scolastico

_____________________

Il/la sottoscritto/a __________________ nato/a a ____________ il _______________ residente a _________________ in via ______________ in servizio per l’anno scolastico in corso presso l’istituto/scuola _________________________ in qualità di _______________________ chiede, ai sensi dell’art. 10 della legge 1204/71 e successive modifiche ed integrazioni, la riduzione d’orario per la nutrizione del/la figlio/a.

Comunico che il/la bambino/a è nato/a il ___________________

Data ______________________

Firma ______________________

Congedo per maternità (Astensione obbligatoria pre parto).

Al Dirigente Scolastico……………………………….

La sottoscritta………………………………………….nata a……………….il…………in servizio presso codesta scuola in qualità di docente scuola materna/elementare/secondaria di primo grado/secondaria di secondo grado, con contratto a tempo indeterminato/determinato, essendo alla fine dell’8°mese di gravidanza, comunica che, ai sensi dell’art. 20 del decreto legislativo 26.3.2001, n. 151, si asterrà dal lavoro dal……… .

La sottoscritta fa presente che eventuali comunicazioni potranno essere effettuate al seguente indirizzo:

Via/Piazza/……….. …………………………………………….tel. ……………………. Cell. …………………

e-mail………………………….. .

Data……………………… Firma…………………………….

Modello di domanda Aspettativa

Al dirigente scolastico di

Il/la sottoscritto/a............docente/educativo/ATA in servizio con contratto a tempo indeterminato/determinato chiede un periodo di aspettativa per motivi di famiglia oppure per motivi di studio e di ricerca dal ...... al ....... perché .......................

Allega i seguenti documenti.

Data Firma

PERMESSI PER DIRITTO ALLO STUDIO

Modello di domanda

Al dirigente scolastico

_____________(sede)

Il/La sottoscritto/a ____________________, docente/Ata con contratto a tempo indeterminato/determinato, chiede per _____________ (indicare il motivo per cui si chiede il permesso) un permesso di n. _____ ore, dalle ore ____ alle ore _____ per il giorno ________ in cui il suo orario di lavoro è di n. _________ ore (il docente deve indicare anche le attività funzionali).

Data _________________ Firma _________________________

Dichiarazione documenti di rito

Al Dirigente_______________________

del______________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

RESA AI SENSI DELL' ART. 46 DEL D.P.R. 28/12/2000, n. 445

... sottoscritt.. ................................................ , codice fiscale ..............................................., nat.. a .......................................... (prov. .....) il ...../...../.........., e residente a ............................................... (prov. .....) in ............................................................ n. ........., c.a.p. ........................, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità,

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA PERSONALE RESPONSABILITÀ

a. di essere nat.. a ................................................... (prov. .....) il ...../...../.......... ;

b. di essere cittadin... italian... ;

c. di godere dei diritti politici e di essere iscritt... nelle liste elettorali del comune di ......................;

d. di non aver riportato condanne penali, di non avere procedimenti penali pendenti e di non aver subito il provvedimento dell'interdizione scolastica;

e. di essere in possesso del seguente titolo di studio di accesso:...................................................

................................................., conseguito il ................................. presso ...............................

............................................, con voto ................................. ;

f. di essere in possesso della seguente idoneità/abilitazione all'insegnamento: ............................

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................;

g. di non avere altri rapporti di impiego pubblico o privato e di non trovarsi in nessuna delle situazioni di incompatibilità richiamate dall’art. 58 del D.L.vo 29/1993 (ora art. 53 del D.L.vo 165/2001) o dall’art. 508 del D.L.vo 297/1994;

h. di essere nella seguente posizione nei confronti degli obblighi della leva: .................................

.....................................................................................................................................................;

i. di non godere di pensione;

l. di essere in possesso del diploma di specializzazione per il sostegno .......................................

.................................................................................................................................................... .

Data ____________________ IL DICHIARANTE ____________________________

Dichiarazione Sostitutiva di certificazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa, D.P.R. 28/12/2000 n° 445, art. 46)

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………

nato/a a ……………………………………………… (prov. …..…..) il ………………………….

residente in ………………………………………………………………………. (prov. ……...)

via/piazza ……………………………………………………………… n° ………………………..

consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 del Testo unico, D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo Testo unico in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità;

DICHIARA À

…………………………………………………………………………………………………………

………………………………. ……………………………………………..

(data) (firma del dichiarante)

Le dichiarazioni di nascita e di morte hanno validità illimitata. Tutte le altre valgono sei mesi. Per la validità oltre i sei mesi:

Il sottoscritto dichiara che le informazioni contenute nella presente dichiarazione non sono variate dalla data sopraindicata.

………………………………. ……………………………………………..

(data) (firma del dichiarante)

__________________________________________________________________________

L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 10 della legge 31/12/1996, n. 675 e secondo quanto previsto dall’ art. 48, comma 2 del D.P.R. n. 445/2000 che i dati conferiti con la presente istanza/dichiarazione sostitutiva saranno utilizzati in relazione allo sviluppo del procedimento amministrativo per cui essi sono specificati, nonché per gli adempimenti amministrativi ad essi conseguenti.

_________________________________________________________________________

À Gli stati, i fatti e le qualità personali di cui è ammessa la presente dichiarazione sono quelli previsti dall’art. 46 del Testo unico della normativa sulla documentazione amministrativa, D.P.R. 445/2000, comma 1 dalla lettera i) alla lettera ee) e cioè:

p data e luogo di nascita

p residenza

p cittadinanza

p godimento dei diritti civili e politici

p stato di celibe, coniugato, vedovo o stato libero

p stato di famiglia

p esistenza in vita

p nascita del figlio

p iscrizione in albi, registri o elenchi tenuti da pubbliche amministrazioni

p appartenenza a ordini professionali

p titolo di studio, esami sostenuti

p qualifica professionale posseduta, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione,

di aggiornamento e di qualificazione tecnica

p situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi

tipo previsti da leggi speciali

p assolvimento di specifici obblighi contributivi con l’indicazione dell’ammontare corrisposto

p possesso e numero di codice fiscale, della partita IVA e di qualsiasi dato presente

nell’archivio dell’anagrafe tributaria

p stato di disoccupazione

p qualità di pensionato e categoria di pensione

p qualità di studente

p qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili

p iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo

p tutte le situazioni relative all’adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle

attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio

p di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che

riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti

amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa

p di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali

p qualità di vivenza a carico

p tutti i dati a diretta conoscenza dell’interessato contenuti nei registri di stato civile

p di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di

concordato.

Tali dichiarazioni possono essere anche cumulative.

Dichiarazione prestazioni aggiuntive

Al Dirigente Scolastico

Scuola Media Statale

Pietramelara

OGGETTO: Dichiarazione prestazioni aggiuntive

anno scolastico 2000__/ ___

__l__ sottoscritt__ _____________________________________________________________

in servizio presso codesta ISTITUZIONE SCOLASTICA, sede di ________________________

in qualità di ________________________ con contratto a tempo indeterminato/determinato

DICHIARA

di aver effettuato per il corrente anno scolastico le seguenti prestazioni aggiuntive, debitamente autorizzate:

Tipo di attività	Ore insegnamento	Ore non insegnamento	Verifica
Collaboratore
Responsabile
Referente
Coordinatore
Commissione
Progetto
Altro
Totale ore

Il Sottoscritto

___________________

VISTO: si confermano

IL DIRIGENTE SCOLASTICO

Dr. Guido Zona